○湯沢市介護保険施設等指導及び監査実施要綱
令和4年7月13日
告示第111号
湯沢市指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱(平成25年湯沢市告示第4号)の全部を改正する。
(趣旨)
第1条 この告示は、介護保険給付のサービスの質の確保及び保険給付の適正化を図るため、介護保険施設等の指導監督について(令和4年3月31日老発0331第6号厚生労働省老健局長通知。以下「指針」という。)に基づき、市が実施する指導及び監査について必要な事項を定めるものとする。
(定義)
第2条 この要綱において使用する用語は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)及び指針において使用する用語の例による。
(指導及び監査対象介護保険施設等)
第3条 指導及び監査の対象は、次に掲げる事業者の介護保険施設等とする。
(1) 法第70条及び第72条に規定する指定居宅サービス事業者
(2) 法第78条の2に規定する指定地域密着型サービス事業者
(3) 法第79条に規定する指定居宅介護支援事業者
(4) 法第86条に規定する指定介護老人福祉施設
(5) 法第94条に規定する介護老人保健施設
(6) 法第107条に規定する介護医療院
(7) 法第115条の2に規定する指定介護予防サービス事業者
(8) 法第115条の12に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者
(9) 法第115条の22に規定する指定介護予防支援事業者
(10) みなし指定居宅サービス事業者(法第71条、介護保険法施行法(平成9年法律第124号)第4条、第5条及び第8条に規定する事業者をいう。)
(11) みなし指定介護予防サービス事業者(法第115条の11に規定する事業者をいう。)
(12) 法第115条の45の5に規定する指定事業者
(指導の形態)
第4条 指導の形態は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導 市長が指定又は許可の権限を持つ介護保険施設等に対し、年1回以上、一定の場所に集めて講習等の方法又はオンライン等(オンライン会議システム、ホームページ等をいう。)を活用する方法により行う指導
(2) 運営指導 次に掲げる形態により、指導の対象となる介護保険施設等において実地で行う指導
ア 一般指導 市が単独で行う指導
イ 合同指導 市が厚生労働大臣、秋田県知事又は他の市町村長と合同で行う指導(以下「合同指導」という。)
(指導対象の選定)
第5条 指導を行う介護保険施設等については、次の各号に基づき選定するものとする。
(1) 集団指導
ア 新たにサービスを開始してから1年未満の介護保険施設等
イ 前年度の運営指導の結果、特に文書による指導を行う必要がなく、適正な事業運営が確保されていると認められる介護保険施設等
ウ 当該年度の運営指導の対象外とされた介護保険施設等
(2) 運営指導
ア 一般指導
(ア) 前回の運営指導から2年を経過した介護保険施設等又は新たにサービスを開始してから1年以上2年未満の介護保険施設等
(イ) 国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第45条第5項に規定する国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)からの情報提供を受けて運営指導が必要と認められる介護保険施設等
(ウ) 前年度の運営指導の結果、指摘した事項について改善が不十分な介護保険施設等
イ 合同指導 特に運営指導が必要と認められる介護保険施設等
(指導方法等)
第6条 集団指導の方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 市長は、指導対象となる介護保険施設等を決定したときは、当該介護保険施設等に対し、集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により原則として集団指導実施日の2月前までに通知するものとする。
(2) 指導方法は講習により行うこととし、集団指導に参加しなかった介護保険施設等には、必要な情報提供に努めるものとする。
2 運営指導の方法等は、次に掲げるとおりとする。
(1) 市長は、指導対象となる介護保険施設等を決定したときは、当該介護保険施設等に対し、運営指導の根拠規定及び目的、運営指導の日時及び場所、指導担当者、出席者及び準備すべき書類等を文書により原則として運営指導実施日の1月前までに通知するものとする。
(2) 運営指導は、指導対象となる介護保険施設等から関係書類を基に説明を求める面談方式で行うものとする。
(3) 市長は、運営指導の結果、改善を要すると認められる事項がある場合又は介護報酬請求について不正には当たらない軽微な誤りが認められ過誤による調整を要すると認められる場合は、後日文書によりその旨を当該介護保険施設等に通知するものとする。
(4) 市長は、前号の規定により通知した事項について、期限を定めて報告書の提出を求めるものとする。
(監査への変更)
第7条 市長は、運営指導の実施中、次の各号のいずれかに該当する状況を確認したときは、運営指導を中止し、監査を行うものとする。
(1) 秋田県知事及び市長が定める介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について著しい違反が認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬請求について、不正が認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、介護給付等対象サービスの利用者の生命若しくは身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(監査の実施)
第8条 監査は、介護保険施設等に関する次の各号に掲げる情報を踏まえ、指定基準違反及び指定基準違反の疑い(以下「指定基準違反等」という。)の事実確認について必要があると市長が認めたときに実施するものとする。
(1) 市に寄せられた通報、苦情又は相談等に基づく情報
(2) 高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命若しくは身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
(3) 連合会及び地域包括支援センター等へ寄せられた通報、苦情及び相談等に基づく情報
(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等
(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(6) 法第23条の規定により指導を行った市町村長(特別区の長を含む。以下同じ。)又は法第24条の規定により指導を行った厚生労働大臣若しくは都道府県知事が、介護保険施設等について認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反の情報
(監査の方法等)
第9条 市長は、監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を監査開始時に通知するものとし、第7条の規定により運営指導の実施中に監査へ移行した場合又は利用者の生命及び身体の安全のため緊急を要するときは、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告するものとする。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 監査対象となる介護保険施設等の出席者
(5) 必要な書類等
(6) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
2 市長は、介護保険施設等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は関係者に対して質問をし、若しくは当該介護保険施設等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件を検査することにより監査を実施するものとする。
(監査に関する情報提供)
第10条 市長は、関係する保険者及び監査の対象が指定地域密着型サービス事業者又は指定地域密着型介護予防サービス事業者の場合は、当該事業者を指定している全ての市町村長に情報提供を行い、必要に応じて同時に監査を実施する等の連携を図るものとする。
2 指定又は許可の権限が秋田県知事にある介護保険施設等(以下「県指定サービス事業者」という。)について監査を行う場合、秋田県知事に対して事前に実施する旨の情報提供を行い、連携を図るものとする。
3 市長は、監査により指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められたときは、文書により秋田県知事に通知する。ただし、秋田県と本市が同時に監査を行っている場合には、通知を省略することができる。
(行政上の措置)
第11条 市長は、監査の結果、指定の権限が市長にある介護保険施設等について指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、法第5章に掲げる勧告、命令等及び指定の取消し等の規定に基づき、速やかに次の各号に掲げる行政上の措置を講じるものとする。
(2) 命令 介護保険施設等が正当な理由なく前号に規定する勧告に従わなかったときは、期限を定めて、当該勧告に係る措置を講じることを命令し、その旨を告示しなければならない。この場合において、当該介護保険施設等は、市長に対し、期限内に文書により当該命令について講じた措置等を報告するものとする。
(3) 指定の取消し等 指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が、法第77条第1項各号、第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の9第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号並びに第115条の45の9第1項各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)を行うものとする。
(監査結果の通知等)
第12条 監査の結果については、文書により通知するものとする。ただし、前条各号に該当する場合は、それらの通知に代えることができる。
2 前条各号に該当する措置以外で改善を要すると認められた事項については、その旨を通知し、期限を定めて、報告書の提出を求めるものとする。
(聴聞等)
第13条 市長は、当該介護保険施設等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対し、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項の規定に基づき、聴聞及び弁明の機会を与えなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
(経済上の措置)
第14条 市長は、指定の取消し等の処分を行った場合に、当該介護保険施設等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払を受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得として徴収を行うものとする。
2 前項の不正利得については、原則として、法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
3 市長は、返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払が生じている場合には、監査対象となった介護保険施設等に対して、当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導するものとする。
2 市長は、法第197条第2項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告するものとする。
(その他)
第16条 この告示に定めるもののほか、指導又は監査に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この告示は、令和4年8月1日から施行する。
附則(令和6年11月18日告示第115号)
この告示は、令和6年11月18日から施行する。